Stara Dąbrowa, dn……………………………..
………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Adres
………………………………………………………………..
Nr. telefonu
Dyrektor Centrum Kultury i Rekreacji w Starej Dąbrowie
Zwracam się z prośbą o udostępnienie świetlicy wiejskiej w ………………………………………………….. w dniu………………………..……………………………………………………………na czas ……………………………….………………
w celu zorganizowania imprezy ……………………………………………………………………………………………………………
Przewidywana liczba osób uczestniczących ……………………………
Z wyposażeniem : (zaznaczyć)
rzutnik
sprzęt nagłośnieniowy (głośniki, mikser, mikrofon)
Oświadczam, że w czasie korzystania z mienia gminy Stara Dąbrowa zobowiązuję się do posprzątania pomieszczeń oraz terenu przyległego, przestrzegania przepisów sanitarnych i ppoż. Oraz odpowiadam za powstałe szkody.
……………………………………..
podpis
Wniosek dostępny jest do pobrania tutaj.
Czytaj również